【文字解读】《内蒙古自治区医疗保障局第三方机构协助开展基金监管管理办法》ld体育中国官方网站解读

为加强医疗保障基金监管，提升基金使用效率和安全水平，制定《内蒙古自治区医疗保障局第三方机构协助开展基金监管管理办法》（以下简称《办法》），现就ld体育中国官方网站背景、主要内容及关键要点解读如下：

一、ld体育中国官方网站背景与依据

医保基金是人民群众的“救命钱”，但近年来骗保、滥用基金等问题频发。传统监管模式存在专业化不足、技术手段有限等短板，引入第三方机构参与监管，可借助其专业能力、技术优势及独立性，提升监管效能。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）等文件要求，结合自治区实际制定的本《办法》，实现对第三方机构参与医保基金监管行为的规范，构建“政府主导、社会协同、技术支撑、法治保障”的监管体系，确保基金安全高效运行。

二、主要内容

《办法》共九章二十五条，涵盖第三方机构的引入、资质要求、职责、权利、监督、检查及追责问责等内容：

1.规范引入流程。通过公开招标或政府购买服务方式择优选择第三方机构，签订合同明确权责边界、保密义务、考核标准及违约责任。严禁医保系统工作人员指定或推荐第三方机构，确保公平公正。

2.明确资质要求。第三方机构需具备医疗、法律、审计等领域的技术专家及相关资质，信用记录良好。须公开机构资质、信用信息及服务标准，接受社会监督。

3.强化职责义务。要求第三方机构独立、客观、公正开展服务，对出具的结果负责。执行回避制度，避免利益冲突；严格遵守保密规定。

4.保障合法权利。第三方机构有权拒绝干预，可记录并举报外部干扰行为。在授权范围内合规使用医保数据，用后及时销毁或交回。

5.严格监督管理。医保部门通过抽查、年度报告核查、投诉处理等方式加强监督。建立信用评价机制，对违法违规行为依法追责并公开失信信息。

6.明确检查评估。全程参与检查并实时纠正偏差，开展数据交叉核验，抽取原始资料核查。从实效、质量、合规等维度进行评估，根据评估结果进行处理相应处理。

7.完善追责机制。对违反法律法规或合同约定的第三方机构，追究法律责任及违约责任。严禁借医保部门名义私自查检或推销产品。

三、关键点解读

1.第三方机构的定义与范围。《办法》明确第三方机构包括信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等专业机构，覆盖审计、法律、技术等多领域，形成多元化监管合力。

2.引入程序的公平性。通过政府购买服务的方式引入，避免暗箱操作；合同条款全面涵盖服务内容与责任边界，防范推诿扯皮。

3.独立性保障措施。第三方机构可记录干预行为并向有关部门举报，确保监管不受干扰。执行回避制度，杜绝利益关联。

4.数据安全与保密义务。第三方机构仅能按“最小必需原则”使用医保数据，用后需及时销毁或在监督下交回，防止数据泄露风险。

5.社会监督机制。公众可通过信函、12345热线、官网等渠道举报第三方机构的违规行为，形成“政府+社会”双重监督网络。

四、保障措施

1.信息公开透明。第三方机构需主动公开资质、信用及服务信息，便于公众监督。

2.动态考核评价。医保部门定期评估第三方机构服务质量，建立“能进能出”的动态管理机制。

3.信用联合惩戒。将失信信息纳入信用体系，形成“一处失信、处处受限”的约束力。